VOUS
*
Civilité :
Melle
Mme
M.
*
Nom :
*
Année naissance :
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
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1948
1949
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1961
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1970
1971
1972
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1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1985
1986
1987
1988
1989
1990
*
Activité :
Actif salarié
Actif non salarié
Etudiant
Retraité
Sans activité
Chômeur
Autre
*
Régime social :
Sécurité social
Travailleur non salarié
Agricole Amexa/Gamex
Alsace/Moselle
Monaco
Vous désirez faire adhérer votre concubin, conjoint ...
Oui
Non
Conjoint :
*
Civilité
Melle
Mme
M.
*
Année naissance
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
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1941
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1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
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1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1985
1986
1987
1988
1989
1990
*
Activité
Actif salarié
Actif non salarié
Etudiant
Retraité
Sans activité
Chômeur
Autre
*
Régime social
Sécurité social
Travailleur non salarié
Agricole Amexa/Gamex
Alsace/Moselle
Monaco
Vous désirez faire adhérer vos enfants
Oui
Non
Indiquez le nombre d'enfant
Pour 1 enfant, resélectionnez "1" pour entrer la date de naissance
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4
5
6
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1er enfant : Sexe
Masculin
Féminin
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Année
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2ème enfant : Sexe
Masculin
Féminin
*
Année
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3ème enfant : Sexe
Masculin
Féminin
*
Année
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4ème enfant : Sexe
Masculin
Féminin
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Année
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5ème enfant : Sexe
Masculin
Féminin
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Année
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6ème enfant : Sexe
Masculin
Féminin
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Année
Personne couvrant les enfants
Vous
Conjoint
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Code postal :
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Ville :
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Département :
AIN
AISNE
ALLIER
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MEUSE
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MOSELLE
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YONNE
YVELINES
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